protagon.gr

Πριν λίγες ημέρες δημοσιοποιήθηκε η έκθεσητης διαΝΕΟσις, «Το Νέο ΕΣΥ: Η Ανασυγκρότηση του Εθνικού Συστήματος Υγείας». Σε 189 σελίδες, η συγγραφική ομάδα επτά καθηγητών σε γνωστικά αντικείμενα σχετικά με τα οικονομικά και τη διοίκηση της Υγείας, με συντονιστή τον Γιάννη Τούντα (Γιάννης Κυριόπουλος ,Χρήστος Λιονής, Μιλτιάδης Νεκτάριος, Κυριάκος Σουλιώτης, Γιάννης Υφαντόπουλος, Τάσος Φιλαλήθης) διαπιστώνουν «το ΕΣΥ σήμερα αδυνατεί να αντιμετωπίσει τις αυξημένες ανάγκες και τις σύγχρονες προκλήσεις, λόγω των προβλημάτων υποχρηματοδότησης, υποστελέχωσης και κακοδιοίκησης, καθώς και λόγω της ανορθολογικής κατανομής των υφιστάμενων υλικών και ανθρώπινων πόρων», πως «τα προβλήματα αυτά προσδίδουν τα χαρακτηριστικά μιας «επείγουσας αναγκαιότητας» για τη μεταρρύθμιση του συστήματος υγείας στη χώρα» και τονίζουν «οι διαρθρωτικές αλλαγές στην υγεία παραμένουν ως μείζον πολιτικό και κοινωνικό μεταρρυθμιστικό αίτημα, ώστε το δίλημμα κοινωνική μεταρρύθμιση versus κομματικός πραγματισμός, να αιωρείται πάνω από τη χώρα». Εχουν δίκαιο.

Στη συνέχεια των διαπιστώσεων επιγράφουν με πληθώρα προτάσεων την πλήρη δομή ενός συστήματος που θα ήταν ιδανικό για την Ελλάδα, τόσο που μοιάζει με την Καλλίπολη της Πλατωνικής Πολιτείας. Καμιά διαφωνία. Μόνον που απέχουμε πολύ από την εποχή του «όταν οι φιλόσοφοι βασιλέψουν και οι βασιλιάδες φιλοσοφήσουν, μόνο τότε θα ευτυχήσουν οι λαοί».

Συμπληρώνονται σχεδόν έξι χρόνια, από την προεκλογική περίοδο των ευρωεκλογών του 2014, που έπαψε να ασκείται οποιαδήποτε μεταρρυθμιστική ή έστω επιδραστική πολιτική στο τομέα της Υγείας. Εκτοτε βρέθηκαν αρκετοί να κοσκινίσουν, ίσως γιατί είναι η δουλειά τους. Οι καλύτεροι συναποτέλεσαν την ομάδα της διαΝΕΟσις. Το ζύμωμα, όμως, καθυστερεί πολύ. Γιατί;

Επειδή, οι διαρθρωτικές αλλαγές στην Υγεία είναι σύνθετα προγράμματα, μακροχρόνια και προϋποθέτουν κεντρική ιδέα, άριστο σχεδιασμό, πολύ καλή οργάνωση και δυναμικό για συγκρούσεις.

Το κείμενο θα περιοριστεί σε μια μόνο πτυχή του τομέα της χρηματοδότησης, τις Συμπράξεις Δημόσιου και Ιδιωτικού Τομέα (ΣΔΙΤ), που υπονοείται οριζόντια στην έκθεση, για να περιγραφεί η σύνθετη δομή ενός ενδεχόμενου μεταρρυθμιστικού εγχειρήματος.

Τα ΣΔΙΤ είναι μακροχρόνιες συμβάσεις μεταξύ του Δημόσιου και ιδιωτών με σκοπό την παροχή δημόσιων υπηρεσιών. Διακρίνονται από άλλες συμβάσεις των δύο μερών, όχι μόνον από τη μακρά χρονική διάρκεια αλλά και από την κοινή συμμετοχή στις επενδύσεις, τα στοιχεία ενεργητικού και τη μεταβίβαση του «ρίσκου» από το Δημόσιο στους ιδιώτες, που καθίστανται υπόλογοι.

Με τα ΣΔΙΤ οι κυβερνήσεις αποκτούν εναλλακτικές μεθόδους για την χρηματοδότηση της ανάπτυξης υποδομών και την παροχή υπηρεσιών.

Για να διευκολυνθεί η εισροή κεφαλαίων δίνεται η δυνατότητα και η διευκόλυνση στους επενδυτές να εισέλθουν σε νέες αγορές. Οι επενδυτές γνωρίζουν ότι ο υγειονομικός τομέας δεν προσφέρεται για γρήγορες αποδόσεις και υψηλή κερδοφορία. Βασικό κίνητρό τους είναι οι μεγάλες αυξήσεις στον κύκλο των εργασιών.

Τα ΣΔΙΤ πρέπει να διακρίνονται από άλλες μορφές συμβάσεων μεταξύ δημοσίου και ιδιωτών όπως είναι οι συμβάσεις για παροχή αποκλειστικών υπηρεσιών (πχ. φύλαξης) ή οι ιδιωτικοποιήσεις (πχ. Νοσοκομείο «Ερρίκος Ντυνάν»).

Τα πεδία των ΣΔΙΤ είναι η κατασκευή ή η αναβάθμιση υποδομών, η χρηματοδότηση κλινικών ή μη κλινικών λειτουργιών με δυνατότητα υποβοήθησής τους (πλυντήρια, εστιατόρια, εργαστήρια), η βελτίωση της διοικητικής ποιότητας και αποτελεσματικότητας, η βελτίωση των διαδικασιών των προμηθειών και της εφοδιαστικής αλυσίδας. Ολοκληρωμένα πακέτα υποδομών και λειτουργιών (μη κλινικών-κλινικών και υποβοηθητικών κλινικών)

Είναι μια ιδανική μέθοδος που συνδυάζει: Τη δυνατότητα περιορισμού του δημοσιονομικού ελλείμματος , λόγω των ιδιωτικών επενδύσεων και των τμηματικών και ετεροχρονισμένων καταβολών. Την ανάπτυξη, με έργα υποδομής και επέκταση δραστηριοτήτων. Είναι, κυρίως, προοδευτική με την έννοια της κοινωνικής δικαιοσύνης, επειδή συμβάλει στην ανάταξη της κορυφαίας μεταπολεμικής στρέβλωσης στον υγειονομικό τομέα αντιστρέφοντας τις επενδυτικές ροές. Μέχρι σήμερα το Δημόσιο «επενδύει» σε ιδιώτες. Περίπου 650 επιχειρήσεις, ιδιωτικές κλινικές και διαγνωστικά κέντρα, λειτουργούν κρατικοδίαιτα, χρηματοδοτούμενα από τις αποζημιώσεις των ασφαλιστικών φορέων, μέσω πελατειακών σχέσεων για τη διευκόλυνση στην ίδρυση και την πρόσβαση σε έγκαιρες πληρωμές. Με άνισο ανταγωνισμό εις βάρος του Δημοσίου (δεν εφημερεύουν, δεν εκπαιδεύουν, δεν αξιολογούνται, χρησιμοποιούν αζημίως στελέχη του Δημόσιου όπως πανεπιστημιακούς και στρατιωτικούς γιατρούς, προσαρμόζονται αυτόματα στα νοσήλια του Δημοσίου, προτάσσονται στις πληρωμές).

Για να εφαρμοστεί η μεταρρύθμιση προαπαιτούνται τα εξής.

Πρώτον, αλλαγή νομοθεσίας, καθώς χρειάζονται διοικητικές και ρυθμιστικές προϋποθέσεις. Ως σήμερα δύο μόνον άρθρα, δύο Νόμων του 2889 (Αλέκος Παπαδόπoυλος) και 3868 (Μαριλίζα Ξενογιαννακοπούλου) αφορούν το αντικείμενο και εφαρμόστηκαν το 2003 στον «Ευαγγελισμό» για την προμήθεια ενός αξονικού τομογράφου και το 2019 από τον Παύλο Πολάκη (!) επίσης για την προμήθεια δεκαεννέα (19) αξονικών σε διάφορα νοσοκομεία. Για ένα ΣΔΙΤ στον κατασκευαστικό τομέα, επειδή πχ αποτελεί ανάγκη η λειτουργία δύο νοσοκομείων στην ανατολική Αττική αυτό μπορεί να γίνει μετά από μεταφορά δύο παλαιών του κέντρου, όπως το «Ιπποκράτειο» και το «Σωτηρία». Οι ιδιώτες κατασκευάζουν τα καινούργια και τα παραδίδουν έτοιμα, σε αντάλλαγμα παίρνουν τη χρήση των οικοπέδων των παλαιών για ένα συγκεκριμένο χρόνο. Η νομοθεσία καθορίζει χρόνους, χρήσεις γης, επιτρεπόμενες λειτουργίες. Αλλες ρυθμίσεις δημιουργούν χρηματοοικονομικές προϋποθέσεις και δυνατότητες χρηματοδότησης όπως ο τραπεζικός δανεισμός και η συμμετοχή σε διαρθρωτικά προγράμματα της ΕΕ.

Δεύτερον, επικαιροποίηση μετά από νέες εκτιμήσεις και ελέγχους στα κλειστά ενοποιημένα νοσήλια των Νοσοκομείων (ΚΕΝ), πράγμα που δεν έχει γίνει μετά το 2012. Επικαιροποίηση της Ονοματολογίας-Κωδικοποίησης των ιατρικών πράξεων που δεν ανανεώθηκε από το 2011. Στους μη γνώστες θα φανεί αστείο, αλλά η κωδικοποίηση των πράξεων έγινε μόνον δύο φορές, μια το 1978 επί του αείμνηστου Δοξιάδη και δεύτερη το 2010-11 επί Ανδρέα Λοβέρδου. Στη δεύτερη απαιτήθηκαν 164 (!) συνεδριάσεις διαβούλευσης με τις ιατρικές ειδικότητες για να δημιουργηθεί ο πίνακας των 10.340 ιατρικών πράξεων. Στις περισσότερες χώρες του ΟΟΣΑ έχουν γίνει, ήδη, 12 τροποποιήσεις. Μετά 10 έτη έχει ήδη μεταβληθεί περισσότερο από το 15% , άρα το έργο πρέπει να επανακινήσει σχεδόν από την αρχή.

Απαιτείται να κοστολογηθούν οι 3.500 περίπου εργαστηριακές , απεικονιστικές πράξεις που αφορούν εκτός από τους νοσηλευόμενους και την εξωνοσοκομειακή ιατρική και την πρωτοβάθμια περίθαλψη. Εδώ είναι τα δύσκολα. Εξ αυτών οι 2.700 δεν έχουν κοστολογηθεί ποτέ! Με το πρώτο μνημόνιο έγινε κατορθωτό να κοστολογηθούν πιλοτικά 105 διάσπαρτες πράξεις και οι 178 της ακτινοθεραπευτικής ογκολογίας. Ως βασική μέθοδος χρησιμοποιήθηκε αυτή των σχετικών βαρών που προτείνουν και σήμερα οι επτά καθηγητές. Οι τιμές συγκρίθηκαν με τις αντίστοιχες της Πορτογαλίας και της Καμπανίας (Νάπολη Ιταλίας). Οι υποτιμολογήσεις σε σχέση με τις υπάρχουσες τιμές και τις απαιτήσεις της αγοράς ήταν τόσες ώστε επέφεραν ισχυρές αντιδράσεις, κυρίως αθέμιτες, ώστε κανείς υπουργός μετά τον Ανδρέα Λυκουρέντζο (2013) να τολμήσει να αναλάβει την ευθύνη και το πολιτικό κόστος νέων ομαδικών τιμολογήσεων. Ελάχιστες κοστολογήθηκαν περιστασιακά για πελατειακούς λόγους.

Τρίτον, χρειάζονται αναλογιστικές μελέτες αν επιλεχθούν έργα υποδομών. Εκπόνηση προγραμμάτων (business plans) για έργα κλινικής υποβοήθησης, εξοπλισμών κλπ. Επιλογή των νοσοκομείων που οι προϋπολογισμοί τους αντέχουν την εφαρμογή. Εκτέλεση ισοσκελισμένων προϋπολογισμών σε αυτά τα Νοσοκομεία με αποσαφήνιση των εσόδων.

Είναι βέβαιο πως χωρίς νέα νομοθεσία, σαφείς τιμολογήσεις συγκεκριμένων υπηρεσιών και καλομελετημένα προγράμματα κανείς σοβαρός επενδυτής δεν πρόκειται να ασχοληθεί, ούτε κάποιος σοβαρός διοικητικός θα αναλάβει την ευθύνη. Κάθε ουσιαστική πρόταση ή πρόγραμμα θα καταλήγει στον λαβύρινθο των δικαστικών εμπλοκών. Στις υπάρχουσες συνθήκες τα ΣΔΙΤ θα περιοριστούν μόνον στην αξονική τομογραφία και την ακτινοθεραπεία, στις οποίες οι τιμολογήσεις είναι ορισμένες και εύλογες. Οτι, δηλαδή, μπόρεσε να κάνει ο κ. Πολάκης !