Κατά καιρούς, για λόγους ευνόητους στην ηλικία μου, κάνω ασκήσεις στο αρχικό επαγγελματικό πεδίο μου, δηλαδή στα οικονομικά. Ιδού μια τέτοια άσκηση που θα μπορούσε να είναι επίκαιρη.

.

Αν τα σουπερμάρκετ μιας περιοχής αποπειραθούν να έχουν συνάψει συμφωνία για προσυνενοημένη διαμόρφωση των τιμών τους, ή άλλων στοιχείων της προσφοράς τους προς τους πελάτες τους, ασφαλώς θα παρέμβει η αγορανομία και, εν τέλει, η Αρχή Ανταγωνισμού.  Αν την ίδια ακριβώς συμπεριφορά συμφωνήσουν οι ιδιώτες γιατροί, τι πρέπει να γίνει; Ας δούμε το ζήτημα επειδή το Εθνικό Σύστημα υγείας απειλείται ήδη από τέτοιες συμπεριφορές. Ας μη προτρέξει, όμως, ο νους του αναγνώστη σε εύκολες καταδίκες, πρόχειρες λύσεις ή σε πιασάρικες πολιτικές παρεμβάσεις για το θεαθήναι. Το ζήτημα είναι πολύ πιο δύσκολο και γιαυτό πολύ πιο επικίνδυνο. Έχει και γενικότερη σημασία επειδή ανάλογα ζητήματα μπορεί να προκύψουν και σε άλλους τομείς της κοινωνικής πολιτικής.

.

Ένα από τα μεγάλα κουσούρια της ελεύθερης αγοράς είναι ότι, υπό ορισμένες συνθήκες, εγγενώς δημιουργεί μαύρες αγορές: Ένα δεύτερο κουσούρι είναι ότι όπου είναι ευχερής η προσυνενόηση ευνοεί την δημιουργία καρτέλ και άλλων μονοπωλιακών δομών. Όπως θα δούμε στη συνέχεια, στον τομέα της Υγείας μπορεί να έχουμε ένα θανατερό συνδυασμό των δύο αυτών κουσουριών.

.

Την μαύρη αγορά ιατρικών υπηρεσιών την ζούμε πολλά χρόνια τώρα και έχουμε μάθει να μη την συζητούμε παρά μόνο σε όρους ηθικής: Φακελάκια, ψάρεμα προσωπικής πελατείας στα ιδιωτικά ιατρεία των γιατρών που υπηρετούν στο εθνικό σύστημα ή συγγενών τους, και άλλες συμπεριφοράς που συμπληρώνουν σχεδόν την πλήρη γκάμα των μαυραγορίτικων τεχνασμάτων. Η εμφάνιση τέτοιων αντικοινωνικών φαινομένων ήταν αναπόφευκτη  εξ αιτίας της πρόχειρης κοινωνικής που ασκείται και, ως εκ τούτου, θα έπρεπε ν’ αποτελεί αντικείμενο έξυπνης παρέμβασης των αρχών και όχι απλής ηθικής ή ποινική καταδίκης. Η μαύρη αγορά δεν αντιμετωπίζεται μόνο με ποινικά μέτρα. Έχει μια βαθιά δυναμική που απαιτεί εξαιρετικά μελετημένη αντιμετώπιση.  Όταν, από κάποια ρυθμιστική αρχή (πολιτική παρέμβαση), προσδιοριστεί αυθαίρετα η τιμή ενός αγαθού ή υπηρεσίας (διατίμηση) και η τιμή αυτή βρίσκεται κάτω από εκείνη που θα ισορροπούσε την προσφορά με την ζήτηση υπό συνθήκες ελεύθερης διαπραγμάτευσης, αργά ή γρήγορα δημιουργείται μια παράλληλη μαύρη αγορά για το συγκεκριμένο αγαθό ή την συγκεκριμένη υπηρεσία. Η μαύρη αγορά «διορθώνει» την κατάσταση τραβώντας τους πλουσιότερους προς αυτή και αφήνοντας ακάλυπτους τους φτωχότερους, μέχρι να σαρωθεί πλήρως η συνολική ζήτηση. Αυτή είναι η καθαρή μορφή της μαύρης αγοράς. Υπάρχει όμως και μια άλλη λιγότερο φανερή εκτροπή ισοδύναμης αξίας, που είναι το συνδυασμένο αποτέλεσμα της μαύρης αγοράς και της τάσης για μονοπωλιακή συγκεντροποίηση (καρτέλ): Κάτω από τις ίδιες συνθήκες μπορεί να δημιουργηθεί σιωπηρά μια δυαδική αγορά με διαφοροποίηση της ποιότητας της ίδιας υπηρεσίας ή του ίδιου αγαθού. Η «φτηνή» ποιότητα προσφέρεται στους φτωχούς στην τιμή της «διατίμησης», ενώ η ακριβότερη ή καλλίτερη ποιότητα προσφέρεται στους πλουσιότερους που αντέχουν να την πληρώσουν. Πρέπει να σημειωθεί, ότι κατά ένα μεγάλο ποσοστό, το είναι καλλίτερο και τι χειρότερο σχετίζεται με την αντίληψη που έχουν όσοι το ζητούν (πελάτες) και όχι με αντικειμενικά κριτήρια. Το γεγονός αυτό οφείλουν να λάβουν σοβαρά υπόψη τους οι ρυθμιστικές αρχές και οι αρχές ενάσκησης κοινωνικών πολιτικών.

.

Το φαινόμενο της μαύρης αγοράς αποτελεί μεγάλο πονοκέφαλο στην άσκηση κοινωνικής πολιτικής. Κάθε κοινωνική πολιτική σημαίνει αφεαυτής ρυθμιστική παρέμβαση στην αγορά αγαθών και υπηρεσιών που θέλει να «κοινωνικοποιήσει» την κατανομή αυτών των αγαθών και υπηρεσιών. Ως εκ τούτου, όποια ρυθμιστική αρχή αγνοήσει τον αυτοματισμό της αντίδρασης των αγορών σε κάθε διαταραχή των βαθύτερων μηχανισμών ισορροπίας  της, θα τα βρει σκούρα στην άσκηση της κοινωνικής πολιτικής της.  Οι διορθωτικοί χειρισμοί δεν είναι καθόλου εύκολοι και προπάντων δεν μπορεί να περιορίζονται σε τυπικές θεσμικές παρεμβάσεις. Δεν μπορείς απλώς να πεις «απαγορεύεται η μαύρη αγορά» και τρανή απόδειξη είναι η λειτουργία της στην Κατοχή που άνθισε παρά το ότι ο νόμος απειλούσε με κρεμάλα τους μαυραγορίτες. Σε αυτές τις περιπτώσεις Απαιτείται να ενεργοποιηθούν εξαιρετικά πολύπλοκοι τεχνικοί μηχανισμοί. Όποιος τους αγνοήσει, θα βρεθεί στο τέλος με την ρετσινιά του επιπόλαιου, αν μη τι χειρότερο, και το πρόβλημα θα μείνει άλυτο. Φοβούμαι, ότι αυτό έχει ήδη συμβεί στον τομέα της πολιτικής για την δημόσια υγεία.

.

Ας δούμε, από την παραπάνω άποψη, την περίπτωση της πολιτικής για την πρωτοβάθμια υγεία. Είναι ζήτημα που συζητείται έντονα το τελευταίο διάστημα και που τις εξελίξεις του τις ζούμε εμείς οι ασφαλισμένοι πάνω στο πετσί μας. Εκεί, λοιπόν, πληθαίνουν οι περιπτώσεις που οι ιδιώτες γιατροί, άλλοτε με τυπικές οργανωτικές πρωτοβουλίες (π.χ. ίδρυση σωματείου ιδιωτών ιατρών που λειτουργεί παράλληλα με τους ιατρικούς συλλόγους) και άλλοτε σιωπηρά, συνεννοούνται μεταξύ τους ώστε κανείς τους να μη συμβληθεί με το ΕΣΥ (προηγούμενα με τον ΕΟΠΥΥ και τώρα με το ΠΣΥ) και συμφωνούν, επίσης, σε ενιαία τιμολόγιο για τις ιατρικές υπηρεσίες τους. Το φαινόμενο φουντώνει κυρίως στην επαρχία επειδή εκεί, λόγω του μικρού αριθμού των γιατρών, μπορούν πιο εύκολα να συνεννοηθούν μεταξύ τους. Είναι φανερό ότι έχουμε κλασσική περίπτωση καρτέλ. Καρτέλ, όμως, που αμέσως οδηγούν στην δημιουργία δομών μαύρης αγοράς.  Η πρώτη, συνήθως, αντίδραση των πολιτών απέναντι στο φαινόμενο είναι η ηθική καταδίκη του, θυμίζοντας ότι οι γιατροί συνήθως επικαλούνται υπέρ εαυτών ότι επιτελούν κοινωνικό λειτούργημα, όταν αυτή η ιδιότητά τους δίνει κάποιο πλεονέκτημα στις διεκδικήσεις τους ή στο κοινωνικό στάτους τους. Η αμέσως επόμενη αντίδραση των πολιτών είναι να προσαρμοστούν στην κατάσταση ανάλογα με την οικονομική δυνατότητά τους και να σιωπήσουν, επειδή κατά βάσει ο ασθενής «φοβάται» να τα βάλει με τον γιατρό του για υπαρκτούς ή φανταστικούς λόγους. Το ιατρικό επάγγελμα βάζει αντιμέτωπο τον άρρωστο με την εξ ορισμού αυθεντία και το ανεξέλεγκτο της ιατρικής πράξης. Ακόμη και σε λιγότερο επώδυνες περιπτώσεις, ο άρρωστος στέκει τρομοκρατημένος μπροστά στον γιατρό του, με βαθιές φοβίες και μυθοπλασίες. Η κοινωνική δύναμη του επαγγελματία γιατρού στηρίζεται ακριβώς σε αυτή την εξουσιαστική (φαντασιακή ή πραγματική) σχέση με τον πελάτη του. Ας σημειώσουμε, ότι αυτή η σχέση είναι δομικό στοιχείο της αγοράς υπηρεσιών υγείας που δεν μπορεί να αγνοηθεί από τους σχεδιαστές της κοινωνικής πολιτικής υγείας.

.

Για να έχουμε, όμως, πλήρη εικόνα, ας δούμε το ζήτημα και από την πλευρά του γιατρού που δεν παύει να είναι ένας επαγγελματίας που επιδιώκει να μεγιστοποιήσει τις οικονομικές απολαβές του. Είτε το θέλουμε είτε όχι είναι βασικός παίχτης στην αγορά που ρυθμίζεται. Θα παρατηρήσουμε τότε, ότι σήμερα η βασική αιτία της «ανήθικης» συμπεριφοράς του, δυστυχώς, έχει μια πολύ σοβαρή «ηθική» βάση. Με το καρτέλ αμύνεται απέναντι σε μια απαξίωση της εμπορικής αξίας των υπηρεσιών που παρέχει και καλείται έτσι να τηρήσει τον όρκο του στον Ιπποκράτη περισσότερο ως εθελοντής – αλτρουιστής και λιγότερο ως επαγγελματίας που έχει την αξίωση να αμειφτεί με μια δίκαιη αμοιβή. Αμυνόμενος, αγνοεί την συμμετοχή του στη δημιουργία μαύρης αγοράς. Απλώς δεν τον ενδιαφέρει.

.

Διότι, πράγματι, η Πολιτεία, μέσω του συστήματος που παρεμβάλει στην κατά τα άλλα αγοραία σχέση γιατρού/ασθενή, δηλαδή μέσω του ΕΣΥ, τιμολογεί αγορανομικά τις ιατρικές υπηρεσίες χωρίς καμία αναφορά στην αγοραία αξία τους. Για παράδειγμα, ιατρικές πράξεις που πληρώνονται με δέκα ευρώ, ή μισθοί της τάξης των 800 ευρώ τον μήνα, μόνο ως περιφρόνηση του γιατρού μπορεί να νοηθούν.  Η λογική της τιμολόγησης υπακούει στην ανάγκη ελαχιστοποίησης του δημοσιονομικού κόστους και στην νομιζόμενη δυνατότητά της τιμολογούσας αρχής να παίξει ρόλο περίπου μονοψωνιτή. Διερωτάται κανείς, εν τούτοις, πριν τιμολογήσει τις ιατρικές υπηρεσίες, το αρμόδιο Υπουργείο έκανε κάποια έρευνα αγοράς για να διαπιστώσει τα επίπεδα ισορροπίας υπό συνθήκες ελεύθερου ανταγωνισμού; Πώς ξέρει ότι οι απολαβές της τάξης των 1.000 ευρώ μπορεί να είναι αποδεκτές από επαγγελματίες στους οποίους οι πολίτες εμπιστεύονται το πολύτιμο αγαθό της υγείας τους; Προφανώς κάτι τέτοιο δεν έγινε. Και το χειρότερο: Η τιμολογιακή πολιτική του αρμόδιου υπουργείου «ανήθικα» στηρίζεται εν πολλοίς στην εκμετάλλευση του  υπερεπαγγελματισμού του ιατρικού κλάδου, που κάνει να φαίνεται εύκολη μια πρόβλεψη, ότι πολλοί γιατροί, απειλούμενοι από το φάσμα της πλήρους ανεργίας, θα ήταν διατεθειμένοι να προσφέρουν τις υπηρεσίες τους με μια ελάχιστη αλλά τακτική και βέβαιη αμοιβή. Αγνοείται, όμως, ότι σε αυτού του είδους τις αγορές υπηρεσιών, η τιμή προσφοράς δεν ξεκινάει από το όριο επιβίωσης, αλλά πολύ παραπάνω επειδή υπεισέρχεται η υποκειμενική αντίληψη του κατώτατου κοινωνικού στάτους (τρόπου ζωής) που ο γιατρός, εν προκειμένω, έχει διαμορφώσει ως κόκκινη γραμμή για το επαγγελματικό μέλλον του.

.

Πέραν του ότι μια τέτοια λογική μονοψωνιστή είναι βαθιά ανήθικη, είναι επιπλέον και σοβαρά άστοχη: Η ανεργία των γιατρών είναι εξαιρετικά άνισα κατανεμημένη ανάμεσα στα αστικά κέντρα και στην επαρχία, οι δε προσδοκώμενες αμοιβές από το δημόσιο σύστημα είναι πολύ δύσκολο να ενεργοποιήσουν την κινητικότητα που απαιτείται για να εξισωθεί η κατανομή σε πανελλαδική κλίμακα. Δεν μετακινείται εύκολα ένας νέος ή άνεργος γιατρός από το μεγάλο αστικό κέντρο όπου συμβιώνει, ενδεχομένως, και συντηρείται από την ευρύτερη οικογένειά του, για να μεταβεί με ένα χιλιάρικο στην επαρχία όπου με την αμοιβή αυτήν δεν μπορεί να ζήσει αυτόνομα και να έχει το κοινωνικό στάτους που απαιτεί το επάγγελμά του.  Έτσι, με την αμελέτητη τακτική του, το αρμόδιο υπουργείο καταδικάζει την επαρχία να γίνει ανυπεράσπιστο θύμα των ιατρικών καρτέλ, ενώ στα μεγάλα αστικά κέντρα, προκαλεί την δημιουργία μιας δυαδικής αγοράς ιατρικών υπηρεσιών, όπου οι «καλοί» γιατροί μπορούν να λειτουργούν εκτός συστήματος και να έχουν το σύστημα απλώς ως συμπλήρωμα των εισοδημάτων τους, ενώ οι νέοι, άπειροι ή  με κακές σπουδές γιατροί διαγκωνίζονται για να εξασφαλίσουν ένα στοιχειώδες μεροκάματα στις παρυφές ή μέσα στο εθνικό σύστημα υγείας σε βάρος, όμως, των ασφαλισμένων πελατών τους που θα πέσουν στα χέρια τους. Η πλειονότητα των ασφαλισμένων γίνονται, έτσι, πελάτες της «κακής» ιατρικής αγοράς, ενώ οι υπόλοιποι πληρώνουν ιδιωτικά αυτά που κανονικά δικαιούνται από το δημόσιο σύστημα.

.

Είναι αυτός σοβαρός οικονομικός σχεδιασμός του εθνικού συστήματος υγείας; Με ένα τέτοια ανύπαρκτο σχεδιασμό, είναι να απορεί κανείς που η υγεία γίνεται έρμαιο των διαφόρων καρτέλ; Έχει καμία σημασία να καταδικάζουμε ηθικά την κατάσταση, αλλά να μην την χειριζόμαστε αποτελεσματικά;

.

Το εξαιρετικά απογοητευτικό συμπληρωματικό φαινόμενο είναι ότι ΟΛΑ τα πολιτικά κόμματα αποφεύγουν να αντικρύσουν κατάματα το ζήτημα και καταφεύγουν, το καθένα τους ανάλογα με την σχέση του στην εξουσία, σε τεχνάσματα που πολύ καλά ξέρουν ότι εξαπατούν τον ελληνικό λαό. Ειδικά η αριστερά διαμορφώνει θέσεις που κατά κανόναβολεύουν τις συντεχνίες που έχουν μεγάλη άμεση και έμμεση εκλογική δύναμη. Γίνονται όργανα της ολιγοπωλιακής συντεχνίας αντί να υπηρετούν το κοινό συμφέρον των πολιτών.  Έτσι, τα μεν κόμματα της κυβέρνησης προτάσσουν τις δημοσιονομικές προτεραιότητες, αλλά κλείνουν τα μάτια στην ουσία μπροστά στα φαινόμενα μαύρης αγοράς, τα δε κόμματα της αντιπολίτευσης τάζουν κρατικίστικες και συντεχνιακά προσανατολισμένες λύσεις που καμία σχέση δεν έχουν με την πραγματικότητα. Η εικόνα, τέλος, των συνδικαλιστών του ιατρικού κόσμου είναι από εξοργιστική μέχρι απελπιστική καθώς παίζουν θέατρο με την επίκληση ενός απροσδιόριστου «εθνικού» συμφέροντος και κρύβουν επιμελώς τα ουσιαστικά αιτήματα των μελών τους επειδή μαξιμαλίζουν και φοβούνται ότι αν αποκαλύψουν τους πραγματικούς στόχους τους θα δεχτούν την γενική κατακραυγή. Γιατί, άραγε, κανένας ιατρικός σύλλογος δεν βγαίνει με παρρησία, για παράδειγμα, να προσδιορίσει τον ελάχιστο μισθό με τον οποίο πρέπει τα μέλη του να ενταχθούν με αποκλειστική απασχόληση στο εθνικό σύστημα; Αντί γιαυτό ψαρεύουν σα θολά για να αναπαράγουν την συντεχνιακή εξουσία τους. Έτσι καθημερινά ζυμώνεται η κοινή γνώμη μέσα σε μια ατμόσφαιρα παραπληροφόρησης και  ψεύδους.  Ποια είναι, λοιπόν, η αλήθεια και τι θα μπορούσε να γίνει;

.

.

Η βασική  αλήθεια είναι ότι υποτιμολογούνται οι ιατρικές υπηρεσίες. Αυτή είναι η αρχή της ιστορίας. Οι αμοιβές που προσφέρει το δημόσιο σύστημα είναι σημαντικά κάτω από τις λογικές προσδοκίες των γιατρών. Αυτό, όμως, δεν σημαίνει ότι η τιμή ισορροπίας των ιατρικών υπηρεσιών είναι εκείνη που προσδοκούν οι γιατροί και οι συντεχνιακοί εκπρόσωποί τους. Και τούτου, επειδή η προσδοκία τους αυτή διαμορφώνεται  ΥΠΟ ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΜΑΥΡΗΣ ΑΓΟΡΑΣ. Εκεί είναι που χάνουν το δίκιο τους οι γιατροί. Η λειτουργία της μαύρης αγοράς για πολλά χρόνια τώρα (φακελάκια, παράλληλη λειτουργία ιδιωτικών ιατρείων, πολιτικές πρόσοδοι από ρουσφετολογικές εξυπηρετήσεις, ριστούρνες από συνταγογραφούμενα φάρμακα, κ.ο.κ.) έχουν διαμορφώσει μια στρεβλή αγορά που με τη σειρά της στηρίζει στρεβλές προσδοκίες. Δεν επιτρέπεται ο γιατρός να προσδοκεί ότι με την ένταξή του στο εθνικό σύστημα θα διατηρήσει και τα μαύρα χρήματα που του παρείχε η στρεβλή αγορά. Οι προσδοκίες αυτές διαμορφώνουν εξωπραγματικές τιμές προσφοράς.

.

Για να ξεπεραστεί η σκοτεινή αυτή κατάσταση της πραγματικής αγοράς ιατρικών υπηρεσιών η Πολιτεία οφείλει να προσομοιώσει την λειτουργία της αγοράς χωρίς τις στρεβλώσεις, να πάρει από την προσομοίωση αυτή την οιονεί πραγματική  τιμή προσφοράς, να την διασταυρώσει με μια λογική τιμή ζήτησης εκ μέρους της και να προχωρήσει στη συνέχεια σε όλα τα μέτρα που μπορούν να στηρίξουν πραγματικά μια τιμή ισορροπίας υπό συνθήκες «κανονικής λειτουργίας» της αγοράς. Τότε, και μόνο τότε θα υπάρξει προοπτική αποτελεσματικής λειτουργίας του εθνικού συστήματος υγείας. Μόνο που μια τέτοια καλοσχεδιασμένη πολιτική προϋποθέτει προσεκτική και επιστημονικά θεμελιωμένη έρευνα και όχι τυφλή αντιπαράθεση κυβέρνησης με συντεχνιακές ηγεσίες.

.

Είναι προφανές, ότι μια τέτοια επίπονη αναζήτηση λύσης θα καταλήξει σε διαφοροποιημένες τιμές ιατρικών υπηρεσιών που θα προσαρμόζονται στις πραγματικές συνθήκες. Άλλες είναι οι συνθήκες του αγροτικού ιατρείου και άλλες του οργανωμένου μεγάλου αστικού νοσοκομείου, για να πάρουμε ένα από τα πιο χτυπητά παραδείγματα διαφοροποίησης. Εκείνο, όμως, που έχει κεφαλαιώδη σημασία είναι να εκμηδενιστεί η δυνατότητα μαύρης αγοράς. Και αυτό θα επιτευχθεί μόνο υπό συνθήκες εύλογης αμοιβής. Θα πρέπει, δηλαδή, να ξέρει ο γιατρός ότι μοναδική πηγή αμοιβής του είναι οι νόμιμες συμβατικές από την σχέση του με το Εθνικό Σύστημα. Και, ταυτόχρονα, θα πρέπει το Εθνικό Σύστημα να δεχτεί ότι δεν μπορεί να προσφέρει αμοιβές κατώτερες της ελεύθερης αγοράς (διορθωμένες, ενδεχομένως, με ένα συντελεστή ασφαλείας που προσφέρει η μονιμότητα ή τακτικότητα απασχόλησης που προσφέρεται από το Εθνικό Σύστημα). Σε τέτοιες συνθήκες ισορροπίας ο ασφαλισμένος θα μπορεί να εξυπηρετείται στο επίπεδο που επιτρέπει το οικονομικό σύστημα της χώρας, αντί να τον παίζουν μπαλάκι ανάμεσα στις συντεχνιακές υπερβολές και τις ανομολόγητες δημοσιονομικές δυνατότητες. Η μαύρη αγορά θα έχει πάψει να λειτουργεί. Και αυτό θα είναι εις όφελος του ασφαλισμένου αλλά και του γιατρού.

.